Приложение 1
к Инструкции о порядке маркировки отдельных подакцизных товаров акцизными марками
(в ред. Приказов ГТК РФ от 15.03.2002 № 245, от 18.11.2002 № 1206)

(наименование уполномоченного таможенного органа)
Начальнику

регистрационный №	/	от	г.
(заполняется таможенным органом)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОКУПКУ АКЦИЗНЫХ МАРОК

(полное наименование импортера, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН),

код ОКПО, юридический адрес, банковские реквизиты)

для  реализации  внешнеторгового  договора  №	от	г.   с    иностранной

(указывается название организации, страна и город, где она зарегистрирована)
организацией	на  поставку

(указывается алкогольная продукция или табачные изделия)

	,    происходящей    и    ввозимой    с     территории

	, просит продать акцизные марки:
(указывается страна происхождения)
	в кол-ве		штук на сумму		рублей;	
(номенклатура, параметры и формат марки)						
	в кол-ве		штук на сумму		рублей;	
(номенклатура, параметры и формат марки)						
на общую сумму		рублей.
(сумма прописью)
Указанные марки необходимы для маркировки товаров, указанных в приложении  к  данному заявлению, которые будут доставлены на склад 

(указывается название, адрес склада и номер лицензии на учреждение склада)

и помещены под таможенный режим	.

Свидетельство №	от	, срок действия до	.*

Регистрационное свидетельство участника ОЭЗ №	от	.*
Лицензия на импорт товаров 
(регистрационный номер, серия, объем лицензии, дата выдачи и орган,
	, срок действия до		.*	
выдавший лицензию)				

Лицензионный договор на право использования товарного знака №	от	г.*

(счет уполномоченного таможенного органа)
Денежные средства на покупку марок внесены на счет

платежным документом №	от	в сумме

(сумма цифрами и прописью)

С положениями Инструкции о порядке маркировки отдельных подакцизных товаров акцизными марками ознакомлены:

(фамилия, инициалы, подпись)
Руководитель организации

М.П. организации

(фамилия, инициалы, подпись)
Главный бухгалтер
Отметка уполномоченного
таможенного органа о поступлении
денежных средств за марки
________________________________________________________________
* Информация вносится импортером в заявление в случае, если это предусмотрено Инструкцией о порядке маркировки отдельных подакцизных товаров акцизными марками.